附件2

广东省省级示范家庭农场申报（监测）表

家庭农场名称（在市场监管部门注册的提供社会信用代码）（盖章）
家庭农场地址
农场主

姓名
农场主身份证号
性别
联系电话
农场主年龄
从事农业生产时间（ 年）
户籍地址
文化程度
家庭农场类型（种植、畜牧、水产、种养结合等选其一）
从事家庭农场生产经营的家庭劳动力数量
从事养殖及种养的家庭农场需提供动物防疫

条件合格证证号、畜禽养殖场备案编码、

水域滩涂养殖证证号或《不动产权证书》

（登记养殖水域、滩涂 )相关证号
家庭成员

结构	成员总数
雇工人数	长期
劳动力

人数
短期
家庭农场开始经营时间
农业农村部门认定时间
工商登记时间
自有承包地面积（亩）
流转土地面积（亩）
土地流转起止年限
土地流转价格

（元/亩/年）
经营规模（种养品种、规模）（亩、头、只等）
品牌商标名称
上年底固定资产总额

（万元）
上年度所在县（市、区）城镇居民人均可支配收入（万元）
上年度家庭农场总收入

（万元）
上年度家庭农场总支出（万元）
上年度家庭农场净利润

（万元）
上年度家庭成员人均纯收入（万元）
获得的培训、荣誉及奖励情况（认证、奖励、地方政府扶持等）
农场主承诺	上述所填内容真实，若有虚假愿承担一切后果及相关责任。

农场主签字： 年 月 日

县（市、区）农业农村部门意见

情况属实，同意推荐。

（盖章）

负责人签名：

年 月 日

市农业农村部门意见

情况属实，同意推荐。

（盖章）

负责人签名：

年 月 日

注：1.城镇居民人均可支配收入由县农业农村部门提供。

2.雇工的长短期期限界定